2017年5月21日14时许，宾阳县大桥金玉纸业有限公司（以下简称：金玉纸业公司）发生一起较大中毒事故，造成3人死亡，直接经济损失274万元。

  按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《广西壮族自治区〈实施生产安全事故报告和调查处理条例〉办法》（自治区人民政府令第50 号）和《南宁市人民政府办公厅关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（南府办〔2014〕49号）的规定，5月27日，南宁市政府成立了由南宁市安监局、监察局、公安局、工信委、环保局、总工会有关负责同志和工作人员组成的宾阳县大桥金玉纸业有限公司较大中毒事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请南宁市检察院派员参加，并聘请了专家参加事故调查工作。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员受伤或死亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理解决的建议，并针对事故暴露出的问题，提出了防范整改措施。

  金玉纸业公司第三车间由韦朝桉出资建设，2013年建成投产，规模小，只有1台造纸机。主要的组成原材料是大型纸厂弃用的废纸浆（成品浆）及市场回收的书报废纸，产品为生产箱包、皮鞋的内填充用纸，以及五金、陶瓷产品防碰刮的隔垫用纸，属于低端用纸。因场地限制，三车间被分成两个区域，打浆区和回水循环区在同一厂房内，造纸区设置在另一厂房内，纸浆通过提升泵和输送管道送到造纸机。

  废纸浆或废纸投入碎浆机浸泡打浆后加入染色剂，浆液经提升泵送至高频振动筛进行除渣，除渣后的良浆进入存浆池，然后泵入流浆箱，再进入造纸机抄纸成型，挤出的水再泵入回水循环池，纸张经烘干后裁切包装，流程如下图。

  2013年，韦朝桉在第三车间建设了2个回水循环池，一个供正常生产用、一个作为备用蓄水池（补充水源）。2个水池露天联建，尺寸一样，长、宽、深均分别为4m、4m、3m，砖垒结构，内外层涂覆水泥，水池用混凝土浇注封闭，盖板厚度约为15cm，2个水池的水泥盖板上都留有1.2m×1m左右的人孔。回水循环池使用一段时间后，池底会有泥浆和纸浆沉淀物，需要不定期清理。

  2013年以来，因市场低迷和产品价格下降，韦朝桉的车间没有正常生产，经常停工停产，员工流动性大。2017年春节假期后，第三车间要恢复生产，韦朝桉新招收了农宝益、韦祥（曾用名韦朝民，是韦朝桉的堂兄）、宋仁佳等人。其中，因农宝益有多年的造纸企业工作经历，韦朝桉聘请他作为机修工兼车间管理人员。农宝益到厂工作后，发现2台碎浆机距离太近影响铲车投料，便向韦朝桉提出调整工艺，将1台碎浆机移到回水循环池附近，重新焊接回水管。韦朝桉同意后，车间在5月6日停产，由农宝益具体负责改造。因移出的碎浆机、回水循环池都是露天设置，雨天影响生产，停产改造期间，韦朝桉又请莫素俊、韦华宗在碎浆机和水池的上方搭建铁皮雨棚遮雨。

  第三车间未配备安全管理人员；未对员工做安全培训；未开展安全生产隐患排查治理工作；未开展作业场所安全风险辨识和建立有限空间安全管理台账。

  （1）作业场所围栏、盖板等安全防护设施缺乏。车间的水池、浆池均未设置围栏，顶部也未设置盖板；

  韦朝桉没有与农宝益、韦祥、宋仁佳等人签订劳动合同和进行安全教育和培训。也没有对进入车间焊制铁棚的莫素俊、韦华

  5月21日12：20时左右，农宝益需要进入回水循环池焊接水管，因水池内有水影响作业，便使用潜水泵抽水。

  13：00时左右，因水池内淤泥较多，水泵不再出水。农宝益与韦朝桉商定，向水池内投放漂白水（次氯酸钠溶液）消毒、漂白和沉淀后，再将水抽出直接排放。

  14：00时左右，农宝益带领宋仁佳、韦祥来到回水循环池，准备投放漂白水。因宋仁佳返回仓库取工具，农宝益就安排韦祥从水池人孔进入。韦祥刚入水就晕倒在水池中，农宝益随即跳进水池施救，也晕倒。正在水池上方焊接铁棚架的莫素俊、韦华宗目睹情况后，赶忙从脚手架下来参与施救。其中，莫素俊进入水池人孔施救时晕倒跌入水池。韦华宗不敢再贸然施救，便大声呼救。随后，闻讯赶来的宋仁佳、韦朝桉等人用木柄铁耙将3名遇险人员救上来，并同时拨打了120急救电话。

  5月21日14：11时，宾阳县120急救中心接到金玉纸业公司的求援电线时，宾阳县人民医院的救护车到达现场，医护人员随即对3名遇险人员进行全方位检查，发现都已无生命体征。经过辅助呼吸、心肺复苏施救后，仍无生命体征迹象，现场确认韦祥、农宝益、莫素俊3人死亡。

  宾阳县公安局110指挥中心接警后，立即指派了大桥派出所出警到现场处置。接到事故报告后，南宁市安监局、宾阳县政府及有关部门领导先后赶赴事故现场，指导善后处置工作，事故未引起社会稳定问题。

  金玉纸业公司第三车间负责人和管理人员在没有采取任何安全保护措施情况下安排员工进入回水循环池进行清理作业，导致吸入硫化氢气体中毒死亡，是事故发生的直接原因。

  在现场情况不明且未配备应急救援设备设施情况下盲目施救，是造成事故扩大的主要原因。

  发生事故的回水循环池相对封闭，自然通风不良，是典型密闭空间（有限空间）。由于车间停产时间比较久、天气温度高等原因，循环水及污泥中存在蛋白质等含硫有机质，在厌氧条件下降解或在硫酸盐还原菌作用下分解产生硫化氢，并在密闭的回水循环池内积聚，形成可导致中毒死亡的高浓度硫化氢气体环境。

  事故发生后，南宁市安监局委托广西壮族自治区工程技术研究院对回水循环池内空气进行了取样本检验测试。5月22日11：00时，在水池人孔下方取样检测，检测出空气中硫化氢含量达93mg/m3（我国职业接触限值最高容许浓度MAC为10mg/m³）。

  根据调查需要，宾阳县公安局委托司法鉴别判定科学技术研究所司法鉴定中心（国家司法鉴定机构）对3名死者血液进行了检验鉴定。8月15日，该中心出具相关鉴定结果，3名死者血液中均检测出达到致死浓度的硫离子。

  韦朝桉、农宝益违反有限空间作业安全管理规定，在未确定回水循环池是不是真的存在有毒有害化学气体的情况下，指派韦祥进入水池作业。韦祥没有严格遵守“先通风、再检测、后作业”的规定，没有对水池进行通风和检测即进入水池作业。

  韦祥在水池内中毒昏倒后，在场人员没有及时报警，没有分辨事故原因，没有采取任何保护措施就盲目施救，导致事故人员伤亡扩大。

  1.独立运营的金玉纸业公司第三车间，管理极其混乱，在不具备安全性能条件的情况下组织生产，是事故发生的主要原因。

  2.金玉纸业公司安全生产主体责任不落实，安全管理混乱，安全风险辨识和隐患排查不到位，是事故发生的重要原因。

  3.宾阳县大桥镇党委、镇政府履行安全生产属地管理职责不到位。贯彻安全生产法律和法规和上级安排部署不到位，安全生产检查流于形式，没有及时有效地发现和纠正金玉纸业公司安全生产管理存在严重问题；组织并且开展有限空间作业安全性能条件确认专项检查不到位，未将金玉纸业公司列入有限空间作业公司进行监管和填报，致使该公司第三车间有限空间作业安全风险隐患长期存在。

  4.宾阳县经济贸易和信息化局（以下简称宾阳县经信局）履行行业安全管理职责不到位。安全生产检查流于形式，对金玉纸业公司未开展有限空间辨识、未建立有限空间台账、未开展有限空间专题培训、未在有限空间场所设置警示标志等明显问题失察；对有限空间作业安全性能条件确认专项检查工作重视不够，未将金玉纸业公司作为有限空间作业重点公司进行监管，导致该公司有限空间作业安全生产工作处于脱管状态。

  5.宾阳县安全生产监督管理局（以下简称宾阳县安监局）履行安全生产综合管理职责不到位。组织并且开展有限空间作业安全知识宣传、教育、培训不到位；跟踪督导大桥镇政府、宾阳县经信局开展有限空间作业安全性能条件确认专项检查工作不力，致使金玉纸业公司第三车间存在的安全风险隐患问题未能及时有效地发现和整改。

  调查认定，宾阳县大桥金玉纸业有限公司“5·21”较大中毒事故是一起生产安全责任事故。

  农宝益，金玉纸业公司第三车间管理人员。在未对有限空间进行通风、检测和未配备安全防护用品的情况下，违章指挥韦祥进入有限空间作业。对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

  韦朝桉，金玉纸业公司第三车间负责人、实际控制人。在不具备安全生产条件的情况下组织生产，在未采取任何保护措施的情况下，违规安排员工做有限空间作业。对事故发生负主要责任。涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关处理。

  韦学伟，金玉纸业公司法人代表。未认真履行法定职责，督促检查本单位（含第三车间）的安全生产工作，及时消除生产事故隐患。对事故发生负有重要责任。建议由南宁市安全生产监督管理局依法处理。

  金玉纸业有限公司。未按照《安全生产法》的规定落实安全生产保障，企业安全管理混乱，未对三个车间进行相对有效的统一管理，致使第三车间在不具备安全生产条件的情形下违规生产，导致事故发生。对该事故的发生负有责任。建议由南宁市安全生产监督管理局依法处理。

  1.宾阳县大桥镇党委、政府履行安全生产属地管理职责不到位。贯彻落实上级安排部署不力，组织并且开展有限空间作业安全性能条件确认专项检查工作不到位，未将金玉纸业公司作为辖区内有限空间作业公司进行重点监管和填报，致使该公司第三车间有限空间作业安全风险隐患长期存在。建议责令大桥镇党委、镇政府分别向宾阳县委、县人民政府作出深刻书面检查，并由宾阳县委、县人民政府在全县范围内通报批评。

  2.宾阳县经信局履行行业安全管理职责不到位。开展安全生产检查工作不力，对金玉纸业公司有限空间作业安全管理方面存在的明显问题失察；对有限空间作业安全性能条件确认专项检查工作重视不够，未将金玉纸业公司作为有限空间作业重点公司进行监管。建议责令宾阳县经信局向宾阳县人民政府作出深刻检查，并由宾阳县人民政府在全县范围内通报批评。

  3.宾阳县安监局履行安全生产综合管理职责不到位。组织并且开展有限空间作业安全知识宣传、教育、培训不到位；跟踪督导大桥镇政府、宾阳县经信局开展有限空间作业安全性能条件确认专项检查工作不力。建议责令宾阳县安监局向宾阳县人民政府作出深刻检查，并由宾阳县人民政府在全县范围内通报批评。

  1.霍兆强，党员，宾阳县大桥镇安监办主任，负责组织、协调、指导和监督大桥镇辖区内企业的安全生产工作。组织并且开展有限空间作业安全性能条件确认专项检查工作不力，未能及时有效地发现金玉纸业公司在安全生产管理方面存在的严重问题。对事故发生负有主要领导责任。建议给予其行政记过处分。

  2.莫天明，党员，宾阳县大桥镇副镇长，分管安全生产工作。督促开展有限空间作业安全性能条件确认专项检查工作不力，未将金玉纸业公司列入辖区内有限空间作业公司进行重点监管和填报。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予其行政警告处分。

  3.罗显捷，党员，宾阳县大桥镇党委副书记、镇长，主持大桥镇政府全面工作。履行安全生产领导职责不力，对镇政府分管领导及有关职能部门履行职责不到位问题失察。对事故发生负有重要领导责任。建议由宾阳县监察局对其诫勉谈线．蔡焕雄，党员，宾阳县大桥镇党委书记，主持大桥镇党委全面工作。对安全生产工作疏于监督管理，督促大桥镇政府及其职能部门开展安全生产监督检查力度不够，对镇政府及有关职能部门履职不到位问题失察。对事故发生负有重要领导责任。建议责令其作出书面检查。

  5.文大恒，宾阳县经信局综合股股长，负责工业和信息化行业企业安全生产管理工作。组织并且开展安全生产监督检查工作不力，未能及时有效地发现金玉纸业公司在安全生产方面存在的严重隐患问题；对有限空间作业安全性能条件确认专项检查工作重视不够，未将金玉纸业公司作为有限空间重点公司进行监管。对事故发生负有主要领导责任。建议给予其行政警告处分。

  6.韦志朗，宾阳县经信局副局长，分管安全生产工作。督促开展行业安全生产检查工作不到位，对有限空间作业安全性能条件确认专项检查工作重视不够，未督促职能部门将金玉纸业公司作为有限空间重点公司进行监管。对事故发生负有主要领导责任。建议由宾阳县监察局对其诫勉谈线.曾晖，党员，宾阳县经信局局长。履行行业安全生产领导职责不到位，部署组织安全生产工作不到位，对有限空间作业安全性能条件确认专项检查工作重视不够。对事故发生负有重要领导责任。建议责令其作出书面检查。

  8.陈宏伟，党员，宾阳县安监局四股股长，负责工贸行业安全生产综合监督管理工作。指导和督促县经信局、大桥镇政府开展有限空间作业安全性能条件确认专项检查工作不到位。对事故发生负有主要领导责任。建议责令其作出书面检查。

  宾阳县人民政府及其行业主管部门，要认真贯彻落实习、总理关于安全生产重要指示批示精神，进一步强化安全发展理念和安全生产红线意识，压实安全生产责任，强化“党政同责、一岗双责、失职追责”，切实落实安全生产的企业主体责任、部门监管责任、党委和政府领导责任；要改革创新监督管理模式、大力推进企业安全风险分级管控和安全生产标准化建设，狠抓安全生产专项整治和隐患排查，有效防范事故发生，促进安全生产形势稳定好转。

  宾阳县要细化工作方案和措施，落实部门管理责任，将有限空间作业企业安全管理纳入安全生产日常重点监管，建立长效监督管理机制，对有限空间作业存在失控、漏管问题的部门和人员要严肃追究责任。各行业主管部门要认真排查，建立本行业领域有限空间企业档案。要加强对涉及有限空间作业企业的管理，组织并且开展有限空间作业的专项安全培训；督促企业建立健全有限空间作业安全责任制度，指导企业组织有限空间辨识，确定有限空间的数量、位置和危险有害因素等基本情况，建立有限空间管理台账，有限空间作业必须严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则。

  宾阳县要按照行业分类和属地管理原则，监督涉及有限空间作业的企业组织专题安全培训，大力普及有限空间作业安全常识。宾阳县环保、经信、住房和城乡规划建设、食品药品监管、安全监管、工商和质量监督等职能部门，要充分的利用广播、电视、政务微信、微博等媒体广泛发声，大力宣传有限空间作业安全知识，增强民众的知晓率和普及率。

  大桥镇党委、镇政府要落实属地管理责任，明确职责，确保责任到人、到位。要全面进行安全风险隐患大排查，彻底消除各类事故隐患；要监督属地企业落实安全生产主体责任，建立健全有限空间作业安全操作规程，设置安全警示标志和配备安全救护设备；要加强对存在有限空间作业企业的培训，提升公司安全管理上的水准和应急救援能力。

  金玉纸业有限公司要深刻吸取事故教训，依法履行安全生产主体责任，建立健全安全生产规章制度和操作规程，完善应急预案；配齐配强安全管理人员，加强对各车间的统一协调管理；全方面开展隐患排查治理，配备安全防护设施，整改各类安全风险隐患，完成整改后，由县人民政府组织有关部门验收合格后方可恢复生产。